Pandemia da pandemia: a próxima tempestade
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- Gabriel Brito, Outra Saúde
- 09/03/2023
O Brasil contabiliza oficialmente 698 mil mortes e 37 milhões de infecções pelo novo coronavírus, o Sars-CoV 2; 80% da população completou o primeiro esquema vacinal, enquanto 50,52% recebeu ao menos uma dose de reforço. No entanto, uma outra pandemia se oculta da percepção de uma sociedade que retomou suas atividades e interações de modo praticamente integral. Estamos às portas do que diversos especialistas chamam de “pandemia da pandemia”.
Trata-se, resumidamente, de toda uma demanda por serviços de saúde represada nestes três anos em que nos relacionamos com uma nova doença, que matou pelo menos 6,85 milhões de pessoas no planeta (mas a OMS considera possível que tenham sido até 15 milhões). São consultas, exames e cirurgias que deveriam ter se realizado no período pandêmico, lacuna que se manifestará em mais adoecimentos e mortes no futuro próximo. Como mostrará nossa matéria, a quantidade de todos esses procedimentos de saúde represados beira o incalculável.
Não à toa, o novo ministério da Saúde, comandado pela ex-presidente da Fiocruz Nísia Trindade Lima, tem na redução da fila de procedimentos cirúrgicos do SUS um de seus objetivos centrais. Além de incluir a vacina contra covid no calendário permanente de imunização, a ministra anunciou um pacote de R$ 600 milhões para o início deste amplo esforço de mitigação dos impactos, visíveis e invisíveis, da pandemia. Segundo o presidente do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (Conasems), Wilames Freire, são necessários pelo menos R$ 3,5 bilhões ao longo destes quatro anos de governo, não só para zerar a fila como para garantir a manutenção de mão de obra e capacitar o sistema de saúde a estancar a “pandemia da pandemia”.
Mas não foram “apenas” 698 mil mortes. Um estudo do Conselho Nacional das Secretarias de Saúde (Conass), atualizado pela última vez em 6 de fevereiro, traz um dado impressionante. Em comparação com o período 2015-2019, o quinquênio anterior à pandemia, 1.142.300 brasileiros perderam suas vidas no período pandêmico para além da curva demográfica previsível (ver box). Essa é a quantidade real de pessoas que, direta e indiretamente, a covid e seu mau gerenciamento no Brasil mataram.
Esta reportagem especial do Outra Saúde oferece um retrato ampliado da tragédia do encontro da maior crise sanitária do país com um governo de negacionistas e fanáticos ideológicos que manifestaram inúmeras vezes seu desprezo pela ciência. De outro lado, ilustra o tamanho do desafio que o Brasil e seus gestores de saúde têm diante de si.
Depois da tempestade, a próxima tempestade
“Pandemia da pandemia não é um conceito novo para nós. Todo desastre gera consequências no sistema de saúde. Se tivéssemos um grande terremoto parte da população morreria de infarto, por exemplo. Um desastre sempre traz impactos indiretos. O importante é quantificar o impacto e direcionar a política pública. Porque o efeito é esperado e já se deve ter a política pra mitigá-lo. Quantas cirurgias simples foram adiadas? Cataratas, colonoscopias… Adiam-se tais procedimentos, mas quando se retoma uma normalidade não há nada pra mitigar essa necessidade”, explicou Fátima Marinho, médica epidemiologista e uma das autoras do estudo mencionado no início da reportagem, denominado “Aumento das mortes no Brasil, Regiões, Estados e Capitais em tempo de COVID-19: excesso de óbitos por causas naturais que não deveria ter acontecido”, publicado peloConass (Conselho Nacional de Secretários de Saúde), entidade que congrega todas as secretarias estaduais de saúde e visa coordenar o diálogo do setor com o governo federal.
O estudo contém gráficos interativos que dividem as mortes por estado, região e semana epidemiológica. A fonte de pesquisa é o Serviço de Informação de Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde.
“Durante a pandemia apareceram muitos termos. Falaram em coisas como ‘paciente invisível’, por exemplo. O impacto será mundial e generalizado, como alguns países já sentem. Já se percebe um impacto forte em relação ao câncer, porque diagnósticos e rastreamentos quase pararam na pandemia. A pessoa sentia determinada dor, mas não ia ao hospital com medo da infecção. Postergou uma colonoscopia por dois anos, o câncer de cólon cresceu mais do que devia, quando poderia ter sido retirado em três meses, ela recebe um prognóstico bem pior, um tratamento mais agressivo e vem a óbito. Essa vai ser uma realidade dos próximos anos”, explicou Alessandro Bigoni, pesquisador da Faculdade de Saúde Pública da USP e coautor do estudo Brazil’s health system functionality amidst of the COVID-19 pandemic: an analysis of resilience, publicado na revista científica Lancet, ainda sem veiculação em português.
Para Victor Dourado, médico com especialização em anestesiologia e presidente do Sindicato dos Médicos de São Paulo, a situação se soma a um contexto de retrocesso na capacidade do sistema de saúde em atender a demanda anterior à pandemia.
“Já tínhamos um colapso iminente e estrangulamento do sistema de saúde por conta do subfinanciamento. E voltamos a ver cortes de subsídios. O Brasil faz milagre com a quantidade de recursos para a saúde. Proporcionalmente, em relação ao tamanho da economia, deveríamos ter muito mais. A conta é simples: se você corta dinheiro da saúde, morre mais gente. Não são tratamentos caros que deixam de ser feitos, mas acompanhamentos, rastreamentos e vários procedimentos que deixam de ser feitos. O efeito é direto”.
“Mortes excessivas”: o retrato mais preciso da pandemia
Atualizado em tempo real (a última vez em 6 de fevereiro de 2023), o estudo do Conass, realizado em parceria com a ONG de pesquisa e consultoria em saúde pública Vital Strategies, joga luz sobre a faceta mais dura dessa “pandemia da pandemia”: a quantidade de mortes que, de acordo com a curva demográfica dos anos recentes, não deveria ter ocorrido. Para além das mortes causadas pelo vírus, que conformam a grande maioria dos óbitos excessivos, há aqueles que se referem a casos para os quais não houve acompanhamento, seja pelo isolamento social que paralisou ou adiou tratamentos, seja pela falta de condições do sistema público em absorver toda a demanda enquanto o vírus lotava unidades básicas, ambulatórios e hospitais, seja pela pura e simples pobreza de indivíduos que morreram à margem de qualquer amparo.
De acordo com a pesquisa, o Brasil somou 1.142.299 mortes excessivas desde o início da pandemia. São 698 mil óbitos oficialmente atribuídos ao vírus e considera-se factível uma subnotificação de 20%, dada a excepcional quantidade de mortes atribuídas à Síndrome Respiratória Aguda Grave, de acordo com dados do Sistema de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde. Somam-se a esses números mais 304,7 mil mortes por “causas naturais”, que não deveriam ter ocorrido neste mesmo espaço de tempo.
Taxa de mortes dividida por ano e semana epidemiológica da pandemia em comparação com os cinco anos anteriores. Elaboração: Conass
Foram 310.431 mil mortes em 2020, com 25% de excesso de mortalidade esperada em relação à curva demográfica; em 2021, o mais mortífero da pandemia, ocorreram 563.896 óbitos, com 47% de excesso de mortalidade proporcional; por fim, 2022 registrou 267.973 mortes, com excesso de 24%.
Para além dos números oficialmente reconhecidos de mortes por covid, trata-se de uma mortalidade causada predominantemente por fatores associados ao impacto de uma grande epidemia, como explica a nota técnica do estudo, responsáveis pelo adiamento e interrupção de acompanhamentos e tratamentos que ceifaram uma quantidade inaudita de vidas. Enquanto Bolsonaro e o general Pazzuello sabotavam as políticas de prevenção, conforme demonstrado pelo estudo A linha do tempo da estratégia federal de disseminação da covid-19 (2021), da Faculdade de Saúde Pública da USP, os hospitais se entupiam de pacientes de covid. Dessa forma, variados tratamentos e cirurgias urgentes deixavam de ser feitas por conta do isolamento social ao qual pessoas necessitadas de acompanhamento médico foram forçadas e, sobretudo, à falta de qualquer coordenação federal em políticas de saúde.
No âmbito dos profissionais em saúde, o CFM, em um memorial virtual em sua página, contabiliza 893 médicos mortos pelo coronavírus. No entanto, o memorial está atualizado somente até o fim de 2021 Já o painel do Conselho Federal de Enfermagem lista 872 falecimentos em meio a 64 mil casos, também até 2021. Segundo levantamento do Public Services International, faleceram de covid no Brasil 4.500 profissionais dos setores público e privado de saúde até outubro passado.
Vale lembrar que no início de 2022, quando a variante ômicron estourou, os médicos paulistas ameaçaram uma greve, impedida pelo Tribunal de Justiça. Alegava-se, à época, insuficiência no número de profissionais e excesso de trabalho, num momento em que cerca de 5000 profissionais de saúde foram afastados por terem contraído o vírus.
Líbia Bellusci, enfermeira e membro do Fórum Nacional de Enfermagem, explicou algumas das razões que levaram as mortes excessivas também aos profissionais de saúde, em especial da chamada “linha de frente” do combate à pandemia. “Tivemos muitos problemas, que começaram com a negação da doença, não só pelo governo federal, mas pela administração de diversas instituições de saúde, que tardaram a garantir Equipamentos de Proteção Individual (EPI) aos trabalhadores, separar os pacientes e também treinar profissionais para o atendimento. Não houve testagem em massa, o que fez com que população e trabalhadores, mesmo contaminados, continuassem circulando. Por fim, o retardo na vacinação. Tudo isso fez com que tivéssemos mais contaminados, mais leitos de UTI ocupados e muito mais mortes do que deveríamos ter. Sem contar que a sobrecarga do sistema de saúde com os casos de covid diminuiu os atendimentos das outras doenças e causou mais mortes indiretas”.
Além das desigualdades regionais, outro aspecto que não poderia deixar de ser constatado ao se destrinchar as estatísticas é o racial.
De acordo com o estudo Os impactos desiguais da COVID-19 na população negra no Brasil, publicado pelo grupo Raça e Saúde, também com a participação de Fátima Marinho e da Vital Strategies, “em 2020, o excesso de mortalidade foi de 28% entre pretos e pardos em comparação com 18% entre pessoas de cor branca. Esta diferença, em números absolutos, representa 36 mil óbitos a mais entre pessoas de cor preta e parda em relação às brancas. O excesso de mortalidade em 2020 Brasil foi de 270 mil mortes (22%)*. Ou seja, esse foi o número de pessoas que morreram acima do esperado para o ano. No entanto, a pandemia da COVID-19 afetou de forma desproporcional a população negra, resultando em um excesso de mortalidade de 28% (153 mil mortes) de pessoas pretas e pardas. Os homens pretos e pardos morreram duas vezes mais do que as mulheres brancas”.
E o estudo, focalizado no primeiro ano da pandemia, reforça que a inépcia do Estado cobrará mais vidas negras também neste aspecto. “As desigualdades observadas no estudo reafirmam que a população negra é mais vulnerável e teve um maior excesso de mortalidade devido à COVID-19, nos levando a afirmar que a COVID-19 não é uma epidemia, e sim uma sindemia. Tanto pesquisadores que atuam com sindemias (campo de pesquisa com raízes na antropologia médica) quanto no campo da saúde e dos direitos humanos reconhecem que os determinantes sociais, políticos e estruturais contribuem mais para as desigualdades em saúde do que fatores biológicos ou escolhas pessoais. Uma sindemia não é apenas uma comorbidade. São caracterizadas por interações biológicas e sociais, interações que aumentam a suscetibilidade de uma pessoa a doenças e à perda da saúde ao longo da vida. Não é aleatório que a população negra tenha mais comorbidades para COVID-19 e menor acesso aos serviços de saúde”.
Em caso de não haver um fortalecimento do SUS, conclui Fátima Marinho, ainda passaremos mais alguns anos a contabilizar “mortes excessivas”. “Não é um desafio futuro. Não é surpresa. É algo inerente a um sistema de saúde. Por isso se deve ter inteligência dentro de sistemas de saúde, que devem programar mitigações a impactos causados por uma pandemia. E continuaremos vendo impactos, mais gente vai morrer por falta de coordenação e antecipação aos problemas. O sistema de saúde tem de ser ampliado. Porque além do que já havia, temos uma nova carga, que são os pacientes doentes de covid longa. E não vemos plano nenhum de enfrentamento. O desafio já está colocado e não temos respostas. Precisamos de pesquisas e novos medicamentos para tratar de uma coisa nova. A pandemia não acabou, podemos ter uma nova variante. Não sabemos o quanto os sintomas podem se prolongar em quem já teve. Se temos o SARS-COV 2 podemos ter o SARS-COV 3, portanto, é preciso manter a vigilância de casos e de genoma. Vejo uma tragédia enorme, que vai continuar se não for feito um plano nacional de mitigação”.
* O estudo se refere ao número de mortes excessivas contabilizado à época de sua conclusão. Com a atualização do painel pelo Conass a cifra atingiu 310.431.
Números e mais números
Além da subnotificação de infecções e óbitos, consensual entre todos os especialistas da área médica dentro e fora do Brasil, não há um dado nacional sobre uma quantidade total de procedimentos que deixaram de ser feitos no SUS desde o início da pandemia. O DataSUS fornece uma boa base de dados a este respeito, mas não de forma unificada, pois divide exames, internações e cirurgias por áreas da medicina, por sua vez subdivididas por cada especificidade clínica, além de a fragmentação ser feita por estados e municípios, sendo que nem todos fornecem informações em tempo e quantidade confiáveis.
Mas já aparecem alguns estudos que oferecem indícios do tamanho do iceberg abaixo da superfície. De acordo com dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS, houve uma redução de 20% dos exames para diagnósticos no primeiro ano pandêmico: foram 982 milhões em 2019, ante 785 milhões em 2020.
Já uma pesquisa do Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma ter havido, apenas de março a dezembro de 2020, uma redução de 27 milhões de consultas, exames e cirurgias não urgentes em relação ao mesmo período de 2019. Também observou 60% de queda nos atendimentos diários de emergência e UTI em função da reserva de leitos hospitalares à Covid-19. Somam-se, ainda de acordo com o CFM, 900 mil pessoas na fila de espera de cirurgias, mas o órgão assume que o número deve ser maior devido à “falta de dados de alguns estados, à fila do serviço federal e à simples falta de acesso ao sistema de parte da população”.
Dentre os 27 milhões de procedimentos eletivos a menos, o CFM listou as dez áreas médicas mais afetadas, sendo que na radioterapia a redução chegou a quase 100% de variação negativa.